委托人姓名：

受委托人姓名：                性别：

    工作单位：               

    住    址：                联系方式：

根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第四十四条的规定，现委托    在       案中，作为诉讼代理人参加诉讼。

（附带民事诉讼的当事人及其法定代理人委托诉讼代理人的，还应当在委托书中写明给委托代理的权限。）

                                委托人：（签名或盖章）

                                  年    月    日